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藥物警戒：發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預(yù)防不良反應(yīng)或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究與活動。

不良反應(yīng)：質(zhì)量合格的藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。

不良反應(yīng)/不良事件報告表

填表說明：

1. 懷疑用藥請?zhí)顚懩J(rèn)為與不良反應(yīng)有關(guān)的藥品（請?zhí)顚憣儆诤Ｋ伎萍瘓F的產(chǎn)品）。

2. 并用藥品請?zhí)顚懓l(fā)生不良反應(yīng)前2周使用過的藥品。

3. 不良反應(yīng)過程描述需包含的內(nèi)容：因何病使用了何種藥品，藥品的使用時間以及出現(xiàn)不良反應(yīng)的時間和癥狀，采取了什么措施及不良反應(yīng)是否治愈或好轉(zhuǎn)。

4. 報告者若為患者本身，請?zhí)顚懴嗤男彰?/p>

5. 患者及報告者信息我公司會嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定存儲，保證相關(guān)隱私不會被外泄。

6. 若在使用藥品過程中出現(xiàn)超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥等用藥錯誤的情況也請?zhí)顚懕颈怼?/p>

熱線電話：400-888-7653     郵箱：PVsafety@haisco.com

患者信息：
  • *患者姓名
  • *患者性別
  • 患者年齡
  • 體重
    kg
  • *治療疾病
  • *就診醫(yī)院
  • *就診科室
  • 既往病史
用藥信息：
  • *懷疑藥品名稱
  • *生產(chǎn)企業(yè)名稱
  • *生產(chǎn)批號
  • 并用藥品名稱
過程描述：
  • *不良反應(yīng)過程描述
  • *填表日期
  • *是否同意隨訪
  • *報告者姓名
  • *報告者聯(lián)系方式
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